Daftar Isi:
"Penggantian biaya berdasarkan penyedia" mengacu pada metode pembayaran umum dalam asuransi kesehatan. Di bawah penggantian biaya berbasis, perusahaan asuransi pasien melakukan pembayaran kepada dokter dan rumah sakit berdasarkan biaya perawatan yang diberikan kepada pasien. Namun, perusahaan asuransi yang menggunakan penggantian biaya tidak akan membayar apa pun. Mereka hanya membayar "biaya yang diperbolehkan," yang didefinisikan sebagaimana tercakup dalam kebijakan.
Model Retrospektif
Medicare, sistem perawatan kesehatan federal untuk orang Amerika berusia 65 dan lebih tua, menggunakan penggantian biaya berbasis penyedia, seperti halnya banyak perusahaan asuransi kesehatan swasta. Sistem berbasis biaya bersifat retrospektif, atau berpandangan ke belakang: Ini berarti mereka melihat apa yang terjadi di masa lalu - perawatan yang diberikan kepada pasien tertentu, serta biaya berbagai layanan - dan melakukan pembayaran berdasarkan itu. Alternatifnya adalah sistem pembayaran "prospektif", di mana perusahaan asuransi membayar penyedia berdasarkan perawatan yang diharapkan diterima oleh pasien. Misalnya, ia akan membayar sejumlah uang tertentu untuk seorang pasien yang dirawat dengan serangan jantung, terlepas dari biaya aktual yang dikeluarkan.
Menilai Metode
Penggantian biaya berdasarkan meyakinkan penyedia layanan kesehatan bahwa mereka akan dibayar untuk biaya layanan yang mereka berikan, selama mereka diizinkan. Ini juga meyakinkan pasien bahwa perawatan yang mereka terima akan dibayar. Beberapa perusahaan asuransi, khususnya dalam rencana perawatan yang dikelola, membayar berdasarkan "kapitasi", di mana penyedia menerima jumlah yang ditetapkan per bulan berdasarkan jumlah orang yang terdaftar dalam suatu rencana.