Keuntungan & Kerugian dari Asuransi HMO

Organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO, adalah polis asuransi grup di mana anggota yang ditanggung harus mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer untuk menemui spesialis. Relatif terhadap kebijakan grup lainnya, seperti PPO dan POS, HMO menawarkan penghematan finansial dan keuntungan kesehatan preventif. Namun, mereka memberikan beberapa batasan bagi anggota.

Formulir klaim asuransi kesehatan. Kredit: Igor Dimovski / iStock / Getty Images

Tabungan Keuangan

HMO biasanya memiliki struktur biaya yang lebih rendah daripada rencana grup lainnya. Karena persyaratan bahwa peserta mengunjungi dokter perawatan primer sebelum melihat spesialis, layanan perawatan kesehatan dan biaya diminimalkan. Pengaturan ini menyebabkan biaya premi yang lebih rendah untuk majikan, dan anggota yang membayar sebagian atau semua premi mereka sendiri.

Selain itu, HMO biasanya hanya memiliki pembayaran bersama pada layanan rutin. Beberapa tidak memiliki deductible, yang berarti biaya layanan di atas co-pay ditanggung oleh paket.

Pemeliharaan Kesehatan

Seperti namanya, organisasi pemeliharaan kesehatan berpusat pada layanan berbasis pencegahan dan bukan pengobatan. Kunjungan spesialis yang tidak perlu dihindari. Juga, resep dan perawatan yang diberikan kepada satu anggota dibandingkan dengan yang direkomendasikan kepada anggota lain. Sistem pemantauan ini memastikan bahwa penyedia layanan kesehatan tidak membuat keputusan keuangan yang mementingkan diri sendiri dan bukan yang sesuai dengan masing-masing pasien.

Interaksi teratur dengan dokter perawatan primer juga berkontribusi pada percakapan rutin tentang kesehatan, serta pengujian diagnostik yang konsisten, seperti mammogram, kolonoskopi, dan laboratorium darah.

Referensi yang Menghabiskan Waktu

Bagi beberapa anggota HMO, persyaratan untuk mengunjungi dokter perawatan primer untuk mendapatkan rujukan lebih merupakan beban daripada manfaat. Seseorang yang memiliki perasaan kuat bahwa ia membutuhkan perawatan dari ahli penyakit kaki untuk penyedia kaki kemungkinan akan lebih memilih akses langsung, yang merupakan kasus dengan PPO.

Anggota HMO juga terikat untuk menggunakan penyedia jaringan untuk mendapatkan manfaat terbaik. Pembatasan ini berarti bahwa jika peluang PCP terdekat adalah jarak yang signifikan, beban untuk mendapatkan rujukan menjadi lebih besar.

Perawatan Terbatas

Pasien kadang-kadang berjuang untuk mendapatkan perawatan yang mereka rasa perlu, tetapi perusahaan asuransi HMO tidak, menurut One Medical Group. Secara umum, HMO memiliki kebijakan perawatan yang lebih ketat.

Contoh lain adalah persyaratan bahwa anggota yang dilindungi harus memverifikasi layanan yang dilindungi sebelum menerima perawatan. Jika seorang pasien pergi ke dokter dan perawatan diberikan, rencana HMO mungkin tidak menutupinya jika perusahaan asuransi menganggap bahwa perawatan tidak perlu. Perawatan yang diverifikasi secara rutin tidak praktis dan dapat menunda pengiriman perawatan medis.