Daftar Isi:
Penyesuaian kontrak adalah frasa yang biasa digunakan dalam asuransi kesehatan ketika orang yang diasuransikan dilindungi oleh program kesehatan individu atau kelompok yang melibatkan jaringan penyedia yang dikontrak oleh perusahaan asuransi. Penyesuaian kontrak biasanya mengurangi jumlah biaya layanan, sehingga mengurangi jumlah yang terutang pada klaim.
Jaringan Asuransi
Jaringan asuransi seperti organisasi pemeliharaan kesehatan dan rencana organisasi penyedia pilihan menjadi semakin umum di awal abad ke-21. Banyak orang dilindungi oleh rencana kelompok yang merupakan bagian dari jaringan asuransi ini. Jaringan ini terdiri dari tiga pihak dalam proses asuransi - penanggung, tertanggung, dan penyedia. Setiap peserta dalam jaringan umumnya mendapat manfaat dari pengaturan jaringan penyedia yang didirikan.
Kontrak
Sama seperti perusahaan asuransi dan pemegang polis membuat kontrak asuransi kesehatan di mana perusahaan asuransi menjanjikan pembayaran tunjangan tertentu dengan imbalan premi, perusahaan asuransi dan penyedia layanan juga memiliki pengaturan kontrak. Penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi biasanya setuju untuk menjadi bagian dari jaringan asuransi dengan imbalan tarif yang disepakati secara kontrak untuk layanan tertentu. Penyedia yang berpartisipasi percaya bahwa akses yang lebih luas ke anggota sebanding dengan tarif yang dikontrak pada layanan.
Penyesuaian
Dalam banyak jaringan layanan kesehatan, pemegang polis anggota tidak terlibat langsung dalam proses klaim. Jika anggota mendapat layanan yang dicakup oleh rencana perawatan kesehatannya, penyedia biasanya menagih perusahaan asuransi dan hanya membebankan biaya tambahan yang disyaratkan dan / atau asuransi bersama yang menjadi kewajiban penyedia. Penyedia biasanya mengajukan tagihan untuk tarif standar penyedia untuk layanan. Dengan asumsi layanan dilindungi oleh kontrak asuransi, perusahaan asuransi memproses klaim pada tingkat layanan yang disepakati. Jumlah yang dikurangi antara tagihan penyedia dan tingkat kontrak didiskontokan dan disebut penyesuaian kontrak.
Wawasan Tambahan
Secara umum, penyesuaian kontrak hanya menunjukkan jumlah biaya penyedia dikurangi berdasarkan kontrak mereka dengan penyedia. Beberapa penyedia lebih suka menghindari partisipasi dalam jaringan asuransi tertentu sehingga mereka dapat membebankan tarif mereka sendiri. Ini biasanya berarti pengurangan pasar pasien karena jaringan asuransi dibentuk untuk memotivasi anggota secara finansial untuk pergi ke penyedia jaringan. Penyedia jaringan tidak boleh menagih pasien untuk jumlah penyesuaian kontrak, hanya untuk deductible kontrak, pembayaran bersama dan asuransi bersama serta jumlah layanan yang tidak ditemukan.