Apakah Penipuan Asuransi adalah Felony?

Penipuan asuransi mencakup beragam aktivitas kriminal, mulai dari melebih-lebihkan nilai lampu rem yang retak hingga adjuster klaim hingga mengatur cincin penggantian asuransi perawatan kesehatan yang curang. Di sebagian besar negara, penipuan asuransi dapat didakwa sebagai kejahatan atau pelanggaran ringan, tergantung pada tingkat kejahatannya. Jenis penipuan asuransi tertentu, seperti penipuan Medicare, dapat dibebankan sebagai tindak pidana menurut hukum federal.

Seorang jaksa agung yang mengadakan konferensi pers untuk mengatasi penipuan asuransi. Kredit: Chip Somodevilla / Getty Images Berita / Getty Images

Penipuan yang lembut

Di Amerika Serikat, semua jenis penipuan asuransi masuk ke dalam salah satu dari dua kategori: penipuan lunak atau penipuan keras. Penipuan lunak, juga dikenal sebagai penipuan peluang, melibatkan pernyataan klaim asuransi yang dilebih-lebihkan. Misalnya, melebih-lebihkan nilai properti yang dihancurkan dalam kebakaran atau menggelembungkan biaya perbaikan dari penyok fender biasanya dianggap sebagai penipuan ringan dan menghasilkan biaya pelanggaran ringan. Namun, jika jumlah uang yang terlibat melampaui batas tertentu, tuduhan itu dapat dinaikkan menjadi kejahatan Kelas D.

Penipuan Keras

Penipuan berat terjadi ketika seseorang menyebabkan atau mengalami kerugian dengan sengaja untuk mengklaim pembayaran asuransi. Penipuan keras secara otomatis dibebankan sebagai tindak pidana, biasanya Kelas B atau Kelas C. Contoh-contoh penipuan keras yang akan dituduh sebagai tindak pidana termasuk melakukan kecelakaan, membakar kendaraan, menciptakan situasi di mana mobil dapat dengan mudah dicuri, menciptakan klaim palsu untuk mendapatkan pembayaran atau manfaat dan mengatur penipuan Medicare untuk mengajukan klaim palsu untuk penggantian asuransi.

Pelaporan Penipuan Asuransi

Semua 50 negara mengklasifikasikan penipuan asuransi sebagai kejahatan dan memiliki beberapa jenis undang-undang kekebalan untuk individu atau perusahaan asuransi yang melaporkan penipuan. Undang-undang ini dimaksudkan untuk melindungi pihak-pihak yang meniup peluit agar tidak dituntut atas fitnah. Namun, undang-undang negara bagian berbeda pada jenis pelaporan yang mereka lindungi. Misalnya, undang-undang kekebalan New Jersey hanya mencakup komunikasi dengan biro penipuan negara, sementara undang-undang Maine hanya melindungi komunikasi dengan penegak hukum.

Mendeteksi Penipuan

Karena tingginya volume klaim, perusahaan asuransi sering memasukkan klaim ke komputer untuk analisis statistik. Dengan membandingkan setiap klaim dengan sejumlah besar data historis, perusahaan asuransi dapat menentukan apakah ukuran klaim itu berlebihan untuk lokasi geografis dan sifat kerugiannya. Kriteria yang umum digunakan termasuk frekuensi dan pengelompokan klaim. Sebagai contoh, operasi penggantian panggul adalah prosedur umum. Namun, jika entitas asuransi menerima klaim untuk tiga penggantian pinggul dari pemegang polis tunggal, komputer akan mendeteksi bahwa frekuensi ini jauh di luar norma. Demikian pula, jika dokter kulit mengajukan klaim untuk USG kehamilan ke Medicare, itu akan mengirimkan bendera merah.

Hukuman untuk Penipuan

Untuk penipuan lunak dan keras, hukuman dapat mencakup denda dan waktu penjara. Tergantung pada situasinya, pelanggar mungkin dapat menyelesaikan di luar pengadilan dengan perusahaan asuransi. Dalam beberapa kasus, pengacara pertahanan dapat menegosiasikan masa percobaan atau layanan masyarakat sebagai pengganti waktu penjara. Hukuman untuk penipuan berat lebih keras tetapi bervariasi lebih luas antara negara. Hukuman federal untuk penipuan berat cenderung paling keras pada pembukuannya.