PPO Vs. Asuransi HMO

Rencana organisasi penyedia pilihan (PPO) dan rencana organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) adalah dua jenis rencana perawatan kesehatan yang dikelola di Amerika Serikat. Sementara rencana PPO menawarkan fleksibilitas paling besar bagi anggota di antara kedua rencana, anggota HMO menerima jumlah pertanggungan asuransi yang lebih tinggi dan lebih sedikit pengeluaran di luar kantong sebagai ganti pembatasan lebih banyak.

Ada persamaan dan perbedaan antara rencana kesehatan HMO dan PPO.

Fakta Tentang Rencana PPO dan HMO

Ratusan juta orang tercakup dalam rencana perawatan kesehatan terkelola di AS. Menurut penelitian HealthLeaders, 135 juta orang dilindungi oleh HMO, PPO, atau jenis ketiga dari rencana perawatan kesehatan terkelola, titik layanan (POS), di 2010. Itu adalah peningkatan dari 126 juta anggota pada 2009. Juga pada 2010, lebih dari 66 juta orang memiliki rencana HMO sementara 53 juta memiliki rencana PPO.

HMO

Sebuah rencana HMO memberikan para anggotanya cakupan asuransi terbanyak di antara tiga rencana perawatan kesehatan yang dikelola. Anggota diberi jaringan dokter yang dikontrak yang menyediakan layanan medis di wilayah mereka. Dokter-dokter ini akan memberikan perawatan medis dengan potongan harga yang dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi. Dengan menerima perawatan dalam jaringan, anggota HMO menerima tunjangan asuransi yang lebih tinggi yang sering kali termasuk tidak dapat dikurangkan dan sedikit atau tidak ada pembayaran bersama. Karena layanan medis HMO adalah prabayar, anggota dibatasi untuk menerima perawatan dalam jaringan.

PPO

Paket PPO memberikan fleksibilitas dan pilihan paling besar untuk anggota mereka. Anggota PPO, seperti anggota HMO, diberikan jaringan penyedia di wilayah mereka. Dengan menerima perawatan dalam jaringan, anggota PPO akan menerima manfaat asuransi yang lebih tinggi. Tidak seperti anggota HMO, anggota PPO tidak dibatasi untuk tetap berada dalam jaringan penyedia mereka dan dapat keluar dari jaringan untuk menerima perawatan. Mereka masih akan menerima perlindungan asuransi untuk jenis kunjungan tersebut juga. Namun, dengan keluar dari jaringan, manfaat asuransi mereka akan berkurang, sementara biaya out-of-pocket mereka seperti dikurangkan dan jumlah pembayaran bersama meningkat.

Kesalahpahaman

Anggota HMO diharuskan untuk memilih dokter perawatan primer (PCP) dari dalam jaringan penyedia mereka. PCP bertindak sebagai penjaga gerbang, mengoordinasikan layanan medis pasien mereka sambil menjaga biaya asuransi tetap rendah. Mereka mencapai ini dengan memberikan perawatan umum dan merujuk pasien ke dokter lain masuk dan keluar dari jaringan untuk kunjungan. Namun, anggota PPO tidak harus memilih PCP dan dapat melihat dokter mana pun masuk atau keluar dari jaringan atas kebijakan mereka.

Peringatan

Karena harga layanan medis tidak dinegosiasikan antara dokter non-jaringan dan perusahaan asuransi, anggota HMO dan PPO akan mengalami biaya out-of-pocket yang lebih tinggi dengan manfaat asuransi yang lebih sedikit. Anggota PPO dapat mengharapkan untuk membayar sebanyak setengah dari tagihan medis mereka yang dikeluarkan dari kunjungan dokter di luar jaringan, menurut American Heart Association. Anggota HMO berada dalam posisi yang lebih buruk dalam hal kunjungan non-jaringan. Tanpa rujukan dari PCP mereka, anggota HMO akan bertanggung jawab untuk seluruh biaya kunjungan medis non-jaringannya kecuali dianggap darurat.